Report delle attività a L'Aquila in favore dei pazienti affetti da cheratocono

L'Unità Operativa di Oculistica dell'Ospedale S.Salvatore di L'Aquila opera fin dal 1940. Il servizio di chirurgia rifrattiva e corneale nasce nel 1988 avendo come responsabile il Prof. Leopoldo Spadea attuale direttore della Clinica dal 2005. Il primo trapianto di cornea effettuato a L'Aquila risale all'Aprile del 1990; attualmente la Clinica ne conta molti più di mille. L'87% dei trapianti di cornea sono stati effettuati per cheratocono.

Il cheratocono è una patologia degenerativa non infiammatoria della cornea caratterizzata dalla protrusione ectasica degli strati corneali esterni. La cornea assume una forma a cono con apice posizionato nella maggior parte dei casi infero-temporalmente rispetto al centro della cornea.

Tale patologia ha elevata familiarità con meccanismo di trasmissione genetica eterogeneo. L'incidenza di tale patologia è di 1/2000 pazienti, interessa soprattutto donne di età compresa tra i 16 ed i 25 anni, per lo più bilaterale. L'eziopatogenesi ancora non è nota; esistono diverse teorie che includono anomalie congenite, ipertono oculare, carenza di vitamine A, D ed E, alterazioni endocrine, allergie. Studi sperimentali hanno dimostrato all'interno della cornea affetta da cheratocono un aumento degli enzimi proteolitici ed una diminuzione degli inibitori di questi con maggiore degradazione delle fibre collagene dello stroma e conseguente riduzione dello spessore corneale. Il cheratocono, inoltre, si associa a diverse patologie oculari e sistemiche: Dermatite Atopica, rino-congiuntivite primaverile, Sindrome di Down, amaurosi di Leber, Retinopatia pigmentosa, Sindrome di Marfan, aniridia e sclera blu.

Sintomatologia e semiologia clinica
Negli stadi iniziali il cheratocono produce progressiva difficoltà nella visione e fotofobia; un lieve astigmatismo irregolare correggibile con occhiali o con lente a contatto. In questi casi l'individuazione di un cheratocono si può ottenere soltanto eseguendo una topografia corneale. Successivamente l'astigmatismo miopico irregolare diviene sempre più importante tanto da non poter essere più corretto né con occhiali né con lenti a contatto. Negli stadi molto evoluti si può presentare un cheratocono acuto caratterizzato da improvviso edema corneale accompagnato da dolore ed improvviso calo della acuità visiva. Nella maggior parte dei casi esso si risolve spontaneamente con formazione di cicatrice stromale.

Diagnosi e stadiazione
La diagnosi di cheratocono è semplice nei casi avanzati, quando sono presenti caratteristici segni clinici corneali e topografici. Negli stadi iniziali il gold standard nella diagnosi di cheratocono è rappresentato dalla topografia corneale. Nella Unità Operativa di Oculistica presso l'Ospedale S.Salvatore di L'Aquila ci avvaliamo di ben cinque topografi corneali (EyeSys, Keratron Scout, Oculus, TMS1, Precisio). Esistono quattro stadi evolutivi del cheratocono e diverse classificazioni (morfologica, oftalmometrica, topografica). Per la diagnosi, la stadiazione e per le scelte terapeutiche risultano di fondamentale importanza la pachimetria corneale (pachimetro ad ultrasuoni e pachimetro OLCR-reflettometria a bassa coerenza ottica) che misura lo spessore della cornea in corrispondenza della zona più sottile, e la microscopia endoteliale che da importanti informazioni sulle condizioni dello strato più interno della cornea.

Tecniche chirurgiche (cheratoplastiche)

  • Lamellari a spessori differenziati
    Dissezione lamellare degli strati anteriore della cornea. Si caratterizza per la diversità degli spessori tra letto ricevente e lamella donatore. Ha lo scopo di ripristinare uno spessore corneale >500µ ed una normale curvatura <55D.
  • Con laser ad eccimeri
  • Con microcheratomo
  • Lamellari customizzate con laser ad eccimeri
    Il volume di ablazione è determinato dalla differenza tra la mappa pachimetrica preoperatoria e il letto corneale ideale per il paziente. Il volume di ablazione della lamella del donatore è ottenuto ricercando una compatibilità strutturale fra donatore e ricevente. La cornea del donatore viene ablata per via treansendoteliale. Il relativo volume di ablazione è di spessore pari allo spessore minimo residuo del letto del paziente per ottimizzare la compatibilità strutturale fra donatore e ricevente. La lamella viene conseguentemente trapanata con diametro pari al letto del ricevente ed ad esso assicurata tramite sutura o tecniche alternative.
  • Lamellari profonde
  • Perforanti

Tecniche parachirurgiche
Cross–linking del collagene corneale con riboflavina-ultravioletto: questa tecnica si esegue ambulatorialmente ed in anestesia topica. Prevede l'asportazione dell'epitelio corneale e l'applicazione di riboflavina 0.1%- destrano al 20%. Questa si lascia agire per cinque minuti, poi ad intervalli di cinque minuti ciascuno viene irraggiata con una lampada ad ultravioletto per un totale di 30 minuti. Si ottiene così una fotopolimerizzazione delle fibre stromali per aumentarne la rigidità e la resistenza.

Principi terapeutici e selezione del paziente
La terapia del cheratocono è essenzialmente chirurgica. La scelta del momento è data dall'insieme di parametri soggettivi (migliore acuità visiva corretta, tolleranza alle LAC) e parametri oggettivi (spessore corneale, presenza di opacità superficiali o profonde). Sono ben noti i benefici derivanti dalle cheratoplastiche (perforanti, lamellari profonde e lamellari a spessori differenziati (con laser ad eccimeri, con microcheratomo, lamellare customizzata con laser ad eccimeri). Negli ultimissimi anni, e da pochi mesi nella Clinica Oculistica di L'Aquila, esiste la possibilità di un trattamento parachirurgico noto come Cross-linking del collagene corneale con applicazione di riboflavina (vitamina B2).
Una volta fatta diagnosi di cheratocono i pazienti vengono inseriti, a seconda dello stadio evolutivo, in diversi trial clinici.

I soggetti che presentano un cheratocono stadio I topografico con acuità visiva corretta 8-10/10 e spessore corneale >450µ si eseguono visite annuali, comprensive di visita oculistica topografia corneale, pachimetria corneale, microscopia endoteliale e prescrizione di lenti a tempiale o a contatto semirigide. I soggetti che presentano un cheratocono stadio II topografico con acuità visiva corretta 6-8/10 e spessore corneale >400µ si eseguono follow-up ogni sei mesi possono essere inseriti nel gruppo cross-linking corneale con riboflavina. Per i cheratoconi in stadio III topografico con acuità visiva corretta <5/10 e spessore corneale >400µ è consigliabile un follow-up ogni tre mesi ed eventualmente inserimento nel gruppo del Cross-linking corneale con riboflavina o inserimento nelle liste per la cheratoplastica lamellare a spessori differenziati customizzata. In caso di cheratocono stadio IV topografico con acuità visiva corretta <4/10 e spessore corneale <350µ, presenza di strie profonde si consiglia un follow-up ogni tre mesi ed inserimento nelle liste di attesa per cheratoplastica perforante o lamellare profonda.

Risultati della chirurgia
I risultati ottenuti con le varie tecniche di cheratoplastica sono tutti soddisfacenti. La cheratoplastica perforante è ormai una tecnica consolidata con buon recupero visivo, ma nonostante i numerosi passi avanti nella ricerca e nella terapia è sempre e comunque a rischi di rigetto. Le cheratoplastiche lamellari con laser ad eccimeri (oltre 60 occhi nella nostra casistica) vogliamo considerarle il fiore all'occhiello della nostra attività di trapianti di cornea. Negli anni soltanto due pazienti (circa 3%) hanno avuto complicanze tali da rendere necessaria una successiva cheratoplastica perforante. Sei pazienti sono stati sottoposti a successiva cheratectomia fotorifrattiva con laser ad eccimeri (PRK) per astigmatismo post-operatorio con ottimi risultati in termini di acuità visiva. Nessuno ha presentato episodi di rigetto.

Risultati della terapia parachirurgica
Da alcuni mesi abbiamo iniziato il protocollo sperimentale del Cross-linking del collagene corneale con applicazione di riboflavina. L'aspettativa migliore di questa terapia è quella di stabilizzare un cheratocono nello stadio in cui si trova in modo da procrastinare il più possibile il trapianto di cornea. I primi risultati sono incoraggianti: a tre mesi dall'intervento tutti i 21 occhi trattati presentano una stabilizzazione del cono ed in più un miglioramento dell'acuità visiva naturale e corretta ed una diminuzione delle diottrie di curvatura all'apice del cono. Le aspettative terapeutiche di questa tecnica sono entusiasmanti, tuttavia necessita un follow-up a lungo termine per poter esprimere dei giudizi definitivi su questa tecnica innovativa.

A cura del Prof. Leopoldo Spadea, Direttore della Clinica Oculistica dell'Ospedale S.Salvatore ASL 4 - Università degli Studi di L'Aquila.